取消药品加成，似乎成为了新医改最为鲜明的印记。
      在年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在对新医改做阐述时指出，公立医院改革将推行取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入来解决。
      这一字数并不多的表述，迅速“屏蔽”了新医改的其他内容，成为了各界关注度最高的医改举措。
      然而在这之后，卫生行政部门却面临着难以将这一举措“落地”的问题，在宣告开展取消药品加成试点的广东、江西、青海等地，实际运作中进展得都并不顺利。
      更为让众多专家诟病的是，这一旨在实现医药分开的举措，却有着缘木求鱼的意味。
      取消药品加成困陷泥沼
      无论是试点的难以“落地”，还是卫生部政策的难以明晰，都似乎预示着取消药品加成改革的前景难辨。
文/许定河
      从去年年底开始，广东、江西、青海等地就先后纷纷宣告要在公立医院推行取消药品加成的试点，但从目前各地的试点推进情形看，实施状况都不尽如人意。
       高调背后的迟缓
      取消药品加成试点的火首先是在广东烧起来的。
      去年年底，广东医药价格改革试行方案出台，选择在深圳、韶关、湛江三地先行试点，高调宣布将逐步取消医院目前15%的药品加成收入。
     “选择这三个地方试点，是考虑了经济发展水平以及医疗条件等因素之后的综合。”广东省物价局相关人士告诉记者。
       这一方案 一出台，便引起了各界的广泛关注。出乎很多人意料的是，广东取消药品加成试点的改革方案，是由广东省物价部门出台的，并不是卫生行政部门的手笔。
       “很多人都认为这个试点是我们卫生行政部门做的，还是别人给我打电话，我才知道这个事。”广东省卫生厅一位高层对物价部门的举动颇有微词，“连卫生部都给我们卫生厅来电话询问这个事，后来我们也就赶鸭子上架似的把它作为了卫生厅的重要工作。”
       在三个试点城市中，无疑深圳最为吸引人们关注的目光。早在2007年，深圳市政府在谈及政府为民的十件实事进展中就提到，深圳卫生局将采取5项措施严控医疗费用，其中一项就是准备取消医院药品15％的加成。
       然而到目前，深圳市取消药品加成的工作进展并没有展开，甚至连具体的方案也尚未出台。在年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺对医院取消药品加成之后的补偿提出了三条途径：增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入。深圳对于提高医疗服务价格和加收药事服务费这两种补偿方式，都不打算予以考虑，这在某种程度上避开了难题。深圳市卫生局谢若斯副巡视员告诉记者，“这两种方式补偿，群众得不到实惠，具体该怎么做，比如药事服务费到底怎么收，现在连卫生部都没有理清。”
      “在深圳我们现在对于这项试点的态度是谨慎前行，开展这项工作的前提是政府加大投入，取消药品加成后，政府必须投入，假如政府不加大投入，这项工作开展不起来。”谢若斯说道。
      因为取消药品加成之后全部由政府进行补贴，所以深圳市的试点推进便显得十分谨慎。目前能确定的思路是，2009年准备在深圳市所有的社区卫生服务机构实行取消药品加成。
      谢若斯透露，对于在医院中开展取消药品加成，目前深圳市还没有真正予以考虑。如果要在深圳市的医院实行取消药品加成，据他们测算政府给予医院补贴，市区两级政府需拿出6亿元来补偿。谢若斯说，“真要全部掏，深圳市政府也许还是可以掏的，但其他不发达地区政府很难有这个财力。”
      湛江则是选择了两家较大的医院开展取消药品加成的试点，湛江中心人民医院和第二中医院。
      湛江市物价局价格处的相关负责人告诉记者，具体的财政补贴方案目前还在调研之中，取消药品加成后财政能够对此补贴多少，能否完全补贴这个方面的损失，都需要由多个部门来做出部署和研究。
      “取消药品加成，政府如果没有补贴医院这部分的损失，医院处境会很难。但补贴一事暂时没有得到任何消息，现在具体的实施方案根本还定不下来。”湛江市卫生局办公室负责人表示。
        而韶关市选择了下属的乳源县开展取消药品加成的试点，据韶关市卫生局的负责人透露，目前虽然成立了多个部门协同的改革领导小组，但关于试点的具体方案还在酝酿之中。
        实施方案成难题
        在广东高调宣告推行取消药品加成的试点之后，江西、青海等地也先后开始提出开展试点。
        年初，江西省明确提出改变医院“以药补医”机制，计划先行在省直医院、乡镇卫生院试点取消药品加成的政策，2010年再扩大至市、县（区）医院，实现全省公立医院逐步取消。
        江西省卫生厅医政处曾处长告诉记者，对于原定于2月1日开始实施的试点，现已改为将于3月份正式启动，具体时间暂时还未确定。目前准备开展试点的医疗机构已增至21家，在江西省儿童医院确定为取消医院药品加成改革试点医院后，南昌市第九医院、新建县中医院及新建县所有乡镇卫生院（19家），相继被确定为试点医院。
       取消15%的药品加成后，医院的收入减少又如何解决？曾处长表示，目前的思路主要还是以政府的补贴为主，避开了调整医疗服务价格和加收药事服务费等问题。
       据了解，试点医疗机构将由省、市、县财政给予相应的经费补贴，现已确定省财政将给全省试点医院补贴5000万元。但由于取消药品加成涉及经费补贴问题，所以卫生部门还要跟财政部门进行商量，决定如何补贴，之后再经省政府审核，才能正式实施。
       青海省的取消药品加成试点目前同样面临着具体实施方案还无法确定的问题。
       青海省卫生厅年初决定，从2009年1月起，在环青海湖地区开展县、乡、村医疗机构药品零加成试点，省、州两级医疗机构逐步降低直至取消药品加成率，实行药品收支独立核算，分别管理。
       青海省卫生厅副厅长张海明告诉记者，青海主要是在经济条件比较好的地区开展试点，目前具体的实施方案还没有制定出来。
        “我们目前的思路是，对于医院的收入减少，政府有能力补贴多少，就补贴多少，剩下的通过加收药事服务费以及医院自己承担一部分损失来解决。”张海明介绍道。
       一片恐慌的医院
       在取消药品加成的试点中，医院遭遇到的影响可以说是最为直接的。目前取消药价15%加成的举措虽然还没有真正实施，但医院已开始“一片恐慌”。
        采访中不少医院表示，如果取消医院15％的药品加价销售收入，而其他补偿措施不到位，医院肯定难以为继。
      “公立医院取消15%药品加成会给医院带来多大压力？”广东省卫生厅副厅长廖新波给记者算了一笔账：以广州某大医院为例，一年的收入可达4亿～8亿元，按药费收入不能超过医院总收入的42%的比例来算，一家年收入4个亿元的医院，其中的1.6亿元是药费收入，按照目前的15%的加成率来算，该院每年药品带来的收益为2400万元。
      “这2400万元，医院是要拿来给员工发工资、买设备的，如果真的取消药品加成，对医院来说，意味着年收入至少减少2400万元，这对医院的影响当然很大。”廖新波很能理解医院的恐慌心理。湛江市试点单位之一的湛江市中心人民医院一位负责人告诉记者，他们医院去年的药品加成利润接近2000万元，如果取消药品加成，这对医院来说，将是一笔很大的损失，如果没有其他补偿来源的话，医院的运行将会捉襟见肘。
       进入试点的医院担心政府补贴不到位自身出现亏损，而没有进入试点的医院也有着自己的担心。
       湛江市卫生局的一位负责人告诉记者，“试点医院取消加成之后的药价将会比没有进行试点的医院低很多，可能就把患者都吸引过去了，这会使非试点医院处于竞争劣势。”
       不少医院还担心取消药品加成可能会打击医护人员的积极性，医院因为收入减少，对医护人员收入可能会有影响。
       但也有相关人士对医院的恐慌心理不以为然。“医院能亏损吗？我根本不相信，医院不是只靠药品才有收入的，还有其他的来源。”一位连锁药店老总如是说道。
      “如果取消药品加成后，医院为了维持运转，又通过其他医疗形式转嫁，那还是‘拆东墙补西墙’。”廖新波也表达了同样的担心。
        政府投入的难以期待
       在廖新波看来，从医疗服务产品的属性和政府的责任来看，药品加成政策下“以药养医”真正的受益者是政府，因为多年来政府的投入一直是处于低水平。
       “如果政府不拿出具体的补偿措施，取消药品加成将很难做下去。”廖新波如是说道。
        一位专家告诉记者，取消药品加成确实对医院影响很大，越是小医院，越是靠以药养医。要取消15％的药品加成，就需要政府加大投入。
       然而，对于取消药品加成之后由政府来补贴医院的这部分损失，众多相关人士都表达难以抱有信心。
       四川大学华西医院院长石应康明确表示，政府很难补偿起医院取消药品加成后的损失。湘雅医院陈方平院长的也告诉记者，“一个像我们这么大的三甲医院，一年的药品收入就是五、六亿元，补偿额会很大，如果都由政府来补贴，政府能投入这么多吗？”
       而北京大学教授顾昕更为宏观地指出，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，几乎与医疗服务收入相等。2007年，所有公立医院的药品收入高达2000 多亿元。如果未来3年政府预算卫生支出维持在8500亿元，那么政府对公立医院的财政补助即便有所增加，也是杯水车薪。
        “取消‘以药养医’，那么公立医院2000多亿元的收入损失从哪里能补回来？因此，想通过政府补贴来弥补医院取消加成后的损失看起来就是一个画饼。”顾昕毫不客气地指出，“如果新医改损害了医护人员的现有利益，那么这样的改革一定会‘基本不成功’。”
        药事服务费的谜题
       在取消药品加成之后的三种补偿途径中，加收药事服务费遭到了最大的诟病。
       按照卫生部的解释，药事服务费是指医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的合理、安全用药方案，加收的一项费用，也包括药品在用于患者前的运输储存等物耗成本。
       中国医药商业协会常务副会长朱长浩并不看好收取药事服务费这一方法。他认为，针对众多品类的药品，生产工艺、流通方式和储备条件各不相同，药事费的比例标准如何设定首先就是个难题。
       药事服务费在卫生部看来还具有调动医务人员积极性的作用，然而这样的表述也没有获得医院的响应。
       医院管理者对药事费的收取表现出谨慎、旁观的态度。广州某公立医院院长告诉记者，有关部门在制定政策时，一定要考虑到医院的发展。医院如果不能实现良性发展，即使药价降了下来，但医疗服务品质下降了，百姓也难得到真正的实惠。
       石应康也表达了自己的担忧：“如果取消药品加成之后，又通过收取药事服务费来补偿，这个费用又以什么样的标准来收取呢，而且加收药事服务费这样的做法，很容易又把医务人员和老百姓对立起来，加剧医患矛盾。”
       北京市某三级医院负责人也表示，如果药事服务费是医生每开出一张处方便向患者收取一定的费用，那么这便会使医院中的医生出于某种考虑，将本可以写在一张处方上的药品分别开在几张处方上，因此未来极有可能出现一个科室只能开一种类型药品的现象。他认为这种做法将带来医患矛盾的激化。
       补偿路径仍缺路线图
        对于调整医疗服务价格来实现对取消药品加成的补偿，在相关人士看来也是“镜花水月”。石应康这样告诉记者说，“调整医疗服务价格，就会涉及到价格听证，是很难实现的。”
       公立医院将如何实现取消药品加成？如果政府投入，政府是否具备这样的财力，如果是调整医疗服务价格和收取药事服务费，又如何实施？对于卫生部来说，这些问题仍旧高悬。
       2月5日，卫生部副部长马晓伟在2009年全国医疗服务监督工作会议上谈到公立医院改革时表示，改革的重点是“医药分家”，实行药品零差率，而何时开始取消药品加成，取消到何种程度，目前仍是相关部门没有解决的问题。
       马晓伟表示，相关部门仍不能有效解决取消药品加成的问题。对于将作为补充由于取消药品加成带来的亏损而出现的药事服务费，他表示究竟一张处方要收取多少费用，仍需要进一步讨论。
       社区零差率难达医药分开
       对于取消药品加成而言，在大医院中未曾有过相应的实践探索，然而近年来社区零差率的实践，可以让我们看到，取消药品加成的举措是无法触摸到医药分开的“标靶”的。
       社区药品零差率早在2006 年12 月25日 ，北京市便率先在18 个区( 县) 的社区卫生服务机构全部执行药品“零差率”销售。
       为了配合药品“零差率”举措的顺利实施，北京市政府实行了收支两条线和补偿差价的配套措施。例如，作为最早实施收支两条线的试点区—东城区，该区不设社区卫生服务中心，其下的社区卫生服务站由社区卫生服务管理中心统一管理，各站的医疗、药品等收入全部上缴区财政专户，支出全部纳入部门预算管理，工作人员的待遇由政府予以保障。其余的社区卫生服务机构并未实行收支两条线, 只是对药品的收入按照15%进行补偿。到目前为止，收支两条线已基本覆盖北京市所有的区县社区卫生服务机构。
      药品零差率及其配套措施作为北京市确保社区卫生服务的公益性质，着力缓解和逐步解决群众看病难、看病贵问题而采取的改革举措，其目标是降低基本药品的价格，规范医务人员用药，吸引患者“小病去社区，大病到医院，康复回社区”。
       根据数据显示，2007年，经过北京市政府对《社区卫生服务基本用药目录》中的通用名药品进行政府面向生产企业统一招标采购之后，药品的价格明显降低，比 2006 年北京市内8 个区药品集中招标采购中标价降低了25%，比医院零售价降低了42%。而且，目录范围内的药品都是社区卫生服务机构的常用药品，占社区卫生服务机构药品品种的80%~90%。
       和北京一样，上海市松江区作为全国的医疗卫生综合改革试点地区，于2007年11月在全区开始实施基本药物价格零差率和收支两条线。纳入价格零差率范畴的药品都是上海市医保甲类支付，共计338种、601个品规，能有效治疗群众常见病、多发病、慢性病的常用药物。
       据松江区中心医院药剂科主任陈坚介绍，该区推行药物价格零差率，其出发点也是通过降低药品价格，实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系。
       身为二甲的松江区中心医院从2007年11月1日开始，便推出了凡在该院门诊就诊或住院治疗的就医人员可享受基本药物“零差率”的优惠政策。该院目前所使用的零差率药物品种数为228种。
       一张处方平均减少1.65元
       据陈坚介绍，在实施基本药物零差率前，处方中使用基本药物的品种数为179种，平均每张处方中使用基本药物的药品个数为1.57个。而实施基本药物零差率后零差率药物的品种数为195种，增加了16种，增加了8.93%；平均每张处方中使用零差率药物的药品个数为1.64个，增加了4.46%。
       实施零差率这项举措后的6个月内，医院门诊药品优惠金额共计787521元，平均每月优惠金额131254元，门诊均次优惠金额4.73元。实施基本药物零差率后平均每张处方的零差率药物用药金额为 26.94元，比实施前平均减少了1.65元，平均下降了5.77%；零差率药物的处方金额构成比为11.71%，平均下降了1.28%。“这表明在实施基本药物零差率后，随着零差率基本药物使用品种的增加，对降低老百姓的药费是有一定效果的。”陈坚说。
       为了了解药品“零差率”政策对处方药品费用的影响，北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心厉李博士等人也曾对北京市东城区和西城区在2006年4月— 2007年5月间的实施情况做过一次调查统计，结果显示，药品“零差率”政策在其他影响因素不变的情况下能使单次处方的药品费用下降25.70%，其中其他影响因素包括：该机构是否实施收支两条线、处方中药品个数和“零差率”药品的个数。基于上述结果，厉李对此的结论为：这与政策实施之前的假设相符，实行该政策会减轻患者的药品处方费用。
        效果或打折扣
        目前，尽管零差率政策对于老百姓的优惠效果已经被体现出来，但是在陈坚看来，零差率药品收入占医院全部药品收入比例平均每月仅为12.97%，而且零差率基本药物的品种也仅约占医院全部药物品种的18%左右，零差率基本药物的品种数量还不能满足治疗疾病对各种药物需求的日益增加。
         陈坚在统计药品处方时还发现，实施该举措后的6个月内，零差率药品占全部药品收入的比例逐月下降，从第一个月的15.36%下降到第六个月的 10.94%。他认为，导致此种现象的主要原因是非零差率药物的增加，既与零差率药物因品种有限无法满足老百姓的需求相关，也与医务人员使用高价药不无关系。
         同样，记者在厉李等人的调查统计数据中发现，在其他影响因素不变的条件下，北京市东城区民安社区卫生服务站的次均处方药品费用并未下降，反而由之前的89.85元上升到94.12元。
       “虽然零差率政策确实为老百姓带了实惠，但是，要想通过药品零差率达到彻底切断医院与药品的利益关系的效果，其效果将大打折扣。”天津市卫生经济学学会理事杜学耕教授对此表示，药品问题仅是造成看病贵、看病难的其中一个问题，如果医疗卫生体制中的医院准入标准、医疗资源合理分配及人员薪酬机制没有得到理顺，医药分开的问题就得不到有效解决。
        杜学耕说，目前，没有哪家医院不是自筹资金来发展医院，随着医院规模的不断扩大、医疗环境和治疗水平的不断提升，医院负债也日益增加。最终，医院的负担还是被转移至患者身上。
      “更为关键的是，处方权在医生手上，即使有足够的财力使得药品零差率政策在三甲医院顺利实施，能够切断医院与药品的利益关系，也难以切断医生与药品的利益关系。”杜学耕表示。
       而在华中科技大学统计医学院姚岚教授看来，药品零差率难以在大型医院实施的一个重要原因还在于，药品零差率的问题不仅涉及到医院财力投入的问题，还涉及到生产企业、药品流通环节的利益问题，这些都将使大医院取消药品加价难上加难。
      “医药分开”的真正路径
        取消药品加成无益医药分开通过取消药品加成的改革，是否真能够达至医药分开的“大同世界”呢？
       说及“医药分开”，就不得不提“以药养医”这个多年来备受诟病的医疗补偿机制。过去为了弥补财政拨款不足，同时提高医疗机构的积极性，出台了医疗机构可以对药品加价出售的规定。药品加价出售逐渐形成了“以药养医”的局面。
       卫生部早在上世纪90年代，就曾针对药品经营对医疗机构经济行为的影响等问题，做过系统深入的研究。正是从那时开始，“医药分开”成为医疗行业内部的热点话题之一，政府也制定了不少相关政策促使医药分开，一些城市甚至进行了试点改革，但是执行情况并不尽如人意。
       对于取消药品加成是否能切断医和药的利益链，多数专家都认为这无异于缘木求鱼。九州通集团副总经理牛正乾表示，以药养医的问题包含两层含义，一是以药补医院，二是以药补医生。以药补医院的15%并不是药价虚高的原因，以药补医生才恰恰是问题的症结，如果以药补医生的问题解决不了，大处方和多开药等问题是不可能解决的。
       北京大学教授刘国恩认为，取消药品加成无法实现医药分开的目的。他举例说，如果把现在医院里面开大处方的现象比喻成一个人生病发烧了，用把药品加成砍掉的办法来解决以药养医，相当于用冰敷，甚至是扔到冰箱里面来解决发烧。这种极端的处理或许能够看到一点效果，但温度降下来病人也许就死了。
       “以药补医院的问题表面上通过15%的加成取消就可解决，而以药补医生的问题如果没有解决的话，永远不可能解决大处方的问题和多开药的问题，医药分开也就无法实现。”牛正乾毫不隐讳地表达道。
        广东省卫生厅副厅长廖新波也表示，医生收取的回扣其实不在这15%的加成中，而是来自销售环节中的利润空间。
       一位专家指出，对于医院本身而言，从药品身上它所获得是%-15%顺价销售利润，但是在%-15%背后却是70%-150%甚至更多的灰色交易暴利。虽然现在大多数地区和医院实行了药品的集中采购，但也并不意味着疗效好和价格便宜的药就会被使用。同一疗效的药，用哪一种、用多少，就掌握在医院的某些采购人员和开药的医生手中，这与医药代表的公关又有着千丝万缕的联系。这些公关费用加在一起，再加上医药代理商的代理费用，最后全部体现在医院药品的价格上面。
         如何实现医药分开？
       不少医疗界人士认为，要解决以药养医的“顽疾”，仅靠取消药品加成还远远不够，取消加成涉及诸多方面的利益，根本上还需要建立保障机制。
       北京大学教授顾昕指出，对于老百姓来说，公立医院取消药品加成之后，假如这些医院药品采购价维持不变的话，他们的药费会降低15%。但是，病人的医药费帐单中不仅会新增一项药事服务费，而且各种医疗服务的收费会上涨。
       在他看来实现医药分开的真正处方在于全民医保。“以药 养医”能否取消，乃至公立医院 能否改革，归根结底取决于全民医保的实现和医疗保障水平的提 高。没有医保埋单，单方面取消 “以药养医”，对于老百姓来 说，是换汤不换药。对于医护人员来说，则是堤内损失无处补。
       牛正乾则表示，要真正实现医药分开，关键是要给老百姓三 个自由选择权，形成三个竞争体 系。 第一，老百姓就医的自由选择权，而不是强制规定定点医院或社区。就医的自由选择权怎 么才能实现？老百姓就医自由权 实现的大前提是医疗机构真正实现管办分离，医生成为自由职业 者，院长成为职业经理人，政府 成为独立的监管者，这样医生和 医院的积极性就能够调动，医院跟医院之间自然就形成了一个竞争格局。 第二，给老百姓选择医疗保 障的自由选择权，让医疗保障体系也形成多元的医疗保障格局。
       医疗保障也需要实现管办分离，社保部门委托一个第三方来管理，老百姓具备了医疗保障的自由选择权以后，医疗保险公司之间就能形成竞争，让老百姓选择投小钱保大服务，少投钱保更多的服务。
       第三，给老百姓选择药品的自由选择权，让药品供给体系包括医院的药品零售体系形成一个竞争格局。怎么才能形成这个格局呢？应在管办分离的大前提下对社会资本全面放开医疗市场，之后民营医院、外资医院和公立医院形成剧烈竞争，剧烈竞争的结果会是有很多医院自愿实现了医药分开。在这个自由竞争的体系下，大夫就不会拿什么回扣，会自动开性价比好的药品。药品企业之间自然竞争，竞争的结果是药价自然降下来，物美价廉的竞争规则在医疗服务市场会真正发挥作用。